1. Số phiếu: (thí sinh không ghi mục này. Khi thu phiếu, trước khi đánh số phiếu, các đơn vị cần đọc kỹ hướng dẫn của Bộ)

2. Hình thức tuyển sinh: Hình thức xét tuyển

3. Tên trường đăng ký tuyển sinh: Đại học Hùng Vương tp.HCM       Mã trường: GD51

4. Ngành dự tuyển: Thiết kế và quản lý Web Nghiệp vụ Lữ hành Nghiệp vụ Nhà hàng Kế toán Doanh nghiệp

5. Họ, chữ lót và tên của thí sinh: (viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
Giới tính: Nữ Nam

6. Ngày, tháng và năm sinh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912

7. Dân tộc: (ghi bằng chữ vào đường kẻ chấm)

8. Hộ khẩu thường trú: (ghi rõ số nhà, đường phố, thôn, xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố))

Mã tỉnh:     Mã huyện:

9. Nơi tốt nghiệp THPT (THCS) hoặc tương đương: (Ghi rõ tên trường và địa chỉ nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) và ghi mã tỉnh nơi trường đóng, mã trường vào ô)
Tên trường:
Địa chỉ:
Mã tỉnh:     Mã trường:

10. Trong 3 năm học THPT (4 năm học THCS) hoặc tương đương, học ở khu vực nào lâu hơn thì đánh dấu vào ký hiệu của khu vực đó:
Không chọnKV1KV2-NTKV2KV3

11. Thuộc đối tượng ưu tiên nào thì chọn ký hiệu của đối tượng đó
Không chọn01020304050607 Sau đó ghi ký hiệu vào ô bên cạnh, nếu không thuộc diện ưu tiên thì để trống

12. Nơi nộp hồ sơ ĐKTS: Đại học Hùng Vương tp.HCM      Mã đơn vị ĐKTS: 99

13. Tốt nghiệp cấp nào hoặc tương đương thì chọn vào cấp đó: THPTTHCS Chọn năm tốt nghiệp THPT (THCS) hoặc tương tương: 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922

14. Giấy chứng minh nhân dân số: (Ghi đủ 9 số)
Ngày cấp: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912     Nơi cấp:

15. Khi cần báo tinh cho ai, theo địa chỉ nào:
Điện thoại: (nếu có) Email: (nếu có)